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フォンタン手術 執刀医からの説明
2008 / 03 / 04 ( Tue )
1歳6ヶ月(グレン手術後1年2ヶ月)
身長:74センチ 体重:7950グラム
サチュ:79%

なんとか予定通り入院。
なんだかギリギリまで、毎朝起きたときに咳とかくしゃみが出ていたりして、それが風邪なのかどうかも判断できず、判断したくもなく(笑)
たとえどんな状態でも病院へは連れて行ってやる!!と思っていたら、今朝は咳もくしゃみもナシ!
おお、ついにフォンタンする気になったのね!?
というわけで、病院受付の感染チェックも難なくクリアして病棟へ。

計測・血圧測定・採血・清拭・・・そのあいまに、オペ室担当看護師・ICU担当看護師・麻酔科医師が入れ替わりにやって来て説明を聞く。
執刀医のA医師からの説明は、今日のオペが全て終了した夕方以降になるのかなと思っていたら、お昼過ぎに午後のオペの前にうかがうことができた。


単心室症+両方向性グレン手術後のフォンタン手術について
術式はTCPC心外導管法。18ミリのゴアテックス製人工血管を使用。
下大静脈を通る下半身からの血液が心臓には入らずに人工血管を通って直接肺に流れるようにする手術。
これによって全身の静脈血は直接肺に流れることとなり、酸素飽和度(サチュレーション)が高くなってチアノーゼがなくなる。
ただし、酸素飽和度は100%ではなく95%程度。
肺の状態によっては(肺の状態が悪ければ)90%を割ることもある。

術後は今の状態(グレン循環で上半身の静脈血のみが肺に流れている)よりも肺への血流量が増えるため、肺の圧がとても高くなる恐れがある。
あまりに高い場合は、フォンタン手術をあきらめてグレン循環に戻すことになるが、A医師の経験ではそうなった例は一度もないとのこと。
あきらめるほどではないけれど、圧が結構高い場合には、フェネストレーション(穴あきフォンタン)に切り替えて、心外導管(人工血管)と心房を交通させる4~5ミリ程度の人工血管をつけて血流を一部心臓へ逃がすことにより圧を下げる。
この場合には酸素飽和度が少し下がるが、時間とともにフェネストレーションは徐々に閉鎖してチアノーゼがなくなる。
けんちゃんの場合、カテの結果からいくとフェネストレーションせずにすむと思うが、可能性はゼロではない。
人工血管を置く位置については、術中に判断する。

フォンタン手術は大なり小なり「右心不全」の状態になる。
右心不全の特徴は胸水貯留。
フォンタン手術後ドレーンが胸に入っている期間は平均8日。

心臓を止めずに人工心肺を使う予定。
この病院ではフォンタン手術後の無輸血率は85%だが、貧血傾向だったり肺の圧が高い場合には輸血を行う。
人工心肺使用時間は50分の予定。
手術時間は3時間。
その前に麻酔等で1時間かかるので、オペ室入室から終了までは4時間の予定。癒着が高度の場合はもっとかかる。

と、ここまでざーっと書類をもとに説明を聞いて、質問タイム。
:カテーテル検査のときに「右上大静脈はかろうじて流れている状態」と聞いたが、そのままでいいのか?

:右上大静脈はグレン後も太くなっておらず、今後も成長は期待できない。もはや閉鎖しているのと同じ状態だと思っている。だからこれをまた開通させる処置はしない。
右上大静脈へ還流している血液は側副血行路を通じて左上大静脈か下大静脈に流れており、上手い具合に肺動脈へ流入しているからそれでよしとする。

:胸骨はワイヤーでとめるのか?

:体重30キロまでは糸でとめることにしている。

:下大静脈の太さはどれぐらいか。大人サイズの18ミリの人工血管とではサイズにかなり差があると思われるが、それをどう吻合するのか?

:下大静脈は現在約10ミリ。人工血管はその1.8倍。
これをどうつなぐかというと、下大静脈に切り込みを入れて斜めに切り開くようにする。あとは血管というものは伸縮性があるから、伸ばして縫い合わせる。
(図説はこちら→click!

:体の成長とともに、人工血管がねじれたり突っ張ったりする恐れはないのか?

:突っ張る可能性はある。
人工血管自体は伸びないので下大静脈の成長に期待することになるが、思春期に一気に背が伸びたりした場合にそれが追いつくか、という問題がある。
しかし、今までに人工血管が突っ張って取り替えたという例はない。

:人工血管と血管の吻合部から血液が漏れることはないのか?

:術後すぐはもちろん漏れる。
これはケガをして血管がやぶれて出血するのと同じことで、血管に隙間があればそこから出血するのは当然のこと。
通常は血液を凝固させる防衛機能が働いて血管を再生して隙間をふさぐということを体が勝手に行っているわけだが、人工心肺装置を使用する心臓外科手術においてはヘパリンを使用して血液が凝固しにくい状態となっているため、なかなか吻合部からの出血が止まらないことがある。
大出血を防ぐためには、より細かく丁寧に縫い合わせて大きな隙間を作らないというのが大事。
だから、心臓外科医が腹部の手術をしたらたぶん出血なんて1滴もない。
心臓の手術はそれぐらい特別細かい手技が要求される。

:再生血管の実用化はまだ先?

:まだまだ先。
現在臨床応用しているのはT女子医大だけで、T女子医大もフォンタン手術全てに再生血管を使用しているわけではない。まだまだ長期予後は不明なため、この先どうなるかわからない。

:多脾症はそうでない疾患と比較してフォンタン手術後の不整脈の発生意頻度が高いのか?

:多脾症はもともと不整脈が発生しやすい形態の心臓であるため、発生頻度はたしかに高い。
けんちゃんの場合、今のところ不整脈の兆候は見られないが、それでもやはり可能性は高いと考えておいたほうがいい。
不整脈が現れた場合の対処は、まず投薬。
それでも抑えられない場合にはペースメーカーになる。

:この病院での去年1年間のフォンタン手術の件数は?みんな元気にしている?

:今正確な資料が手元にないのであやふやだが、たぶん20例ぐらい。
みなさん元気にしています。
ここ4年で65例ぐらいフォンタン手術をやっているが、中にはすでに亡くなっている子もいる。
フォンタン循環の問題ではなく、肺炎などの感染症が原因のことが多い。原因不明の突然死も1例だけあった。
この方式のフォンタン手術が主流になってから10年ぐらいだが、たぶん成績のいい病院でもこの10年で10人に1人ぐらいの割合で亡くなっている子がいると思う。
もちろん基礎疾患によっても異なるが、つまり、10年生存率は9割ぐらいだということ。

:執刀医のA先生のほかにどの先生が手術に立ち会うのか?

:全員です。といっても心臓血管外科は今3人しか医師がいないんだけど(笑)


右上大静脈に見切りをつけなければならなくなったのが残念だった。
今後、けんちゃんの「上大静脈」は左上大静脈のみになるということで、これから先は「上大静脈が左右2本ある(両側上大静脈)」のではなく「上大静脈が左側にある」人になるわけだ。(別にそんなことにこだわる必要もないような気もするが・・・)
それと、右室側についていると思っていた下大静脈だが「正確にいうと真ん中よりちょっと右側」についているらしい。
人工血管をどういうふうに置くことになるんだろう。
(追記:結局、心臓を迂回するように心臓の左側に置いた)

質問は全て私がした。
一緒にいた夫はあとから
「おまえ、人工血管がねじれないかなんて、ずいぶんアホな質問するなぁ。あと、縫ったところから出血しないのかって、するに決まってんだろ」と笑われたけど、そうかなぁ?素人の素朴なギモンだと思うんだけど。
人工血管の吻合部の血液の漏れだって、たしかに冷静に考えればつないだあと血液を流したときに出血しないほうがおかしいんだけど、A医師が「もちろん漏れます」と言った時には、私は「えっ!そうなんですか!?大丈夫なんですか?」と驚いたよ、ほんとに^^;
ほかにも夫に「胸骨のワイヤーがどうのこうのってくだらねぇ」とも言われたけど、あなたはそもそも胸骨を切り開いて(わざと骨折させて?)手術するってことすら知らないんじゃないの~?まして、それをとめる方法には糸かワイヤーかっていう二通りの方法があるってことなんて知りもしないだろ。

「じゃあ、あなたの言うところの『まともな質問』はどんな質問なのよ?なんでそれを自分でしないのよ?」とつっこんだところ
「オレはA先生の説明だけでもう十分だと思ったから質問なんて何も無い」んですって。
ほんとは、けんちゃんの病気をよく理解していないから質問できないだけのくせに、いい加減それを認めやがれ!(おっと失礼)
まったくやれやれだ。

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23 : 19 : 43 | 手術のこと | トラックバック(0) | コメント(6) | page top
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コメント
--がんばれ--

はじめまして、あすパパと申します。
後日、きちんとご挨拶はさせていた抱こうと思いますが、今は心よりケンちゃんの手術がうまくいくとこを心よりお祈りします。
がんばれ!!ケンちゃん!!
by: あすパパ * 2008/03/05 17:53 * URL [ 編集 ] | page top
--あすパパさんへ--

はじめまして♪
応援コメントありがとうございます。
無事、フォンタン手術を終了しました。
けんちゃん、がんばりました!
後日また手術の様子も記事にしていきますね。
by: てん * 2008/03/06 00:25 * URL [ 編集 ] | page top
--No title--

けんちゃん、無事に終わったのね!!!
やったーーー!!!
その報告が聞きたくて聞きたくて!!
ひとまずホッとしましたっ!!
by: くるみん * 2008/03/06 09:27 * URL [ 編集 ] | page top
--No title--

無事手術終られたとのこと、嬉しいです(^^)
てんさんのブログは大変分かりやすくて説明もお上手で、一番参考にさせてもらってます!
オペ後大変かと思いますがご両親もお体を大切になさってください
けんちゃん、たくさんほめてもらおうね☆
by: acco * 2008/03/06 14:01 * URL [ 編集 ] | page top
--がんばって--

先日おじゃましましたsumireです。
けんちゃん、無事に終わったのですね。
気の抜けない時期ですが、ママさんも
体に気をつけて一緒に乗り切ってくださいね。応援しています。
by: sumire * 2008/03/06 21:49 * URL [ 編集 ] | page top
--みなさまへ--

励ましのコメントありがとうございます。
おかげさまで、目標としていたフォンタン手術が無事終了しました。
退院まではもう少し時間がかかりそうだけど、けんちゃんはとっても頑張っています♪
by: てん * 2008/03/09 00:52 * URL [ 編集 ] | page top
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